La polémica detrás de las decisiones de cobertura de Medicare Advantage
Una decisión sorprendente
Judith Sullivan, una residente de un asilo de ancianos en Connecticut, recibió una noticia impactante mientras se recuperaba de una cirugía importante en marzo. Su plan Medicare Advantage ya no cubriría su atención, ya que se consideraba lo suficientemente bien como para regresar a casa. Sin embargo, Sullivan, de 76 años, aún tenía dificultades para caminar y necesitaba ayuda para realizar tareas básicas después de la operación.
La tecnología predictiva en acción
UnitedHealthcare, la compañía de seguros de salud más grande del país, utiliza tecnología predictiva para tomar decisiones de cobertura en su plan Medicare Advantage. A través de su herramienta patentada «NH Predict», la compañía analiza millones de registros médicos para comparar pacientes con diagnósticos y características similares. Con base en estas comparaciones, un algoritmo anticipa las necesidades de atención de los pacientes y la duración de la misma.
Una coincidencia sospechosa
Sin embargo, pacientes, proveedores y defensores de pacientes han notado una coincidencia sospechosa en varios estados. La herramienta de UnitedHealthcare a menudo predice la fecha de alta de un paciente de manera que coincide con la fecha en que la aseguradora corta la cobertura, incluso si el paciente necesita tratamiento adicional que Medicare proporcionaría.
La intervención humana como solución
Rajeev Kumar, médico y presidente electo de la Sociedad de Medicina de Atención Post-Aguda y a Largo Plazo, ha destacado la importancia de la intervención humana en estos casos. Cuando un algoritmo no considera plenamente las necesidades de un paciente, se produce un desajuste evidente. Es necesario que los profesionales de la salud intervengan para garantizar una atención adecuada.
En resumen, la tecnología predictiva utilizada por UnitedHealthcare en su plan Medicare Advantage ha generado controversia debido a las decisiones de cobertura que parecen estar influenciadas por la fecha de alta predicha por el algoritmo. Pacientes y defensores de pacientes enfatizan la importancia de la intervención humana para garantizar una atención adecuada y evitar desajustes en la cobertura.
El gobierno federal busca regular el uso de tecnología predictiva en los planes Medicare Advantage
Una factura de $10,000 por 18 días de atención
El gobierno federal está tomando medidas para nivelar el campo de juego en el sistema de atención médica al restringir el uso de herramientas de tecnología predictiva en los planes Medicare Advantage. Estas nuevas reglas también abordan la publicidad engañosa de los planes.
Los planes Medicare Advantage, que son administrados por compañías de seguros privadas, son una alternativa al programa original de Medicare. Aproximadamente la mitad de las personas elegibles para los beneficios completos de Medicare están inscritas en estos planes privados debido a sus costos más bajos y beneficios adicionales, como atención dental y audífonos. Sin embargo, estos planes deben seguir los criterios de cobertura de Medicare y no pueden negar los beneficios que cubre el programa original.
Según el inspector general del Departamento de Salud y Servicios Humanos, las aseguradoras reciben un pago mensual del gobierno federal por cada afiliado, lo que crea un incentivo para negar el acceso a servicios y aumentar las ganancias. Esto ha llevado a que los servicios en residencias de ancianos sean negados con mayor frecuencia por los planes privados, a pesar de que Medicare originalmente los cubriría.
Un ejemplo de esto es el caso de Sullivan, quien recibió 18 días adicionales de tratamiento en un hogar de ancianos después de que su aseguradora cortara su cobertura. Su factura ascendió a $10,406.36. Además de sus problemas de movilidad, Sullivan también tenía una herida quirúrgica que necesitaba cambios diarios de vendaje, lo cual no fue mencionado en el aviso de denegación de cobertura.
Sullivan apeló dos veces sin éxito y está considerando apelar al Consejo de Apelaciones de Medicare, el último paso antes de llevar el caso a un tribunal federal. Desafortunadamente, su experiencia no es única. Otros beneficiarios de Medicare Advantage también han enfrentado dificultades para obtener la cobertura necesaria, lo que ha llevado a un aumento en las apelaciones.
Estas nuevas regulaciones buscan garantizar que los planes Medicare Advantage no utilicen la tecnología predictiva como una forma de negar la atención necesaria a los beneficiarios. El gobierno federal está comprometido en igualar el campo de juego y garantizar que todos los beneficiarios de Medicare reciban la atención médica que necesitan y merecen.
Recortes de estancias en residencias de ancianos: ¿Qué está sucediendo?
Las compañías de seguros Advantage están acortando las estadías en hogares de ancianos
Las compañías de seguros Advantage, como Humana, Aetna, Security Health Plan y UnitedHealthcare, están rutinariamente acortando las estadías de los pacientes en hogares de ancianos, según Christine Huberty, abogada supervisora de Greater Wisconsin Agency on Aging Resources Elder Law & Advocacy Center en Madison. Estas decisiones de cobertura están siendo cuestionadas por los proveedores médicos que tratan a los pacientes, ya que no están de acuerdo con las negativas.
La negativa de cobertura de UnitedHealthcare y NaviHealth
UnitedHealthcare y NaviHealth han rechazado solicitudes de entrevistas y no han respondido preguntas detalladas sobre por qué se interrumpió la cobertura del asilo de ancianos de Sullivan a pesar de las objeciones de su equipo médico.
Aaron Albright, portavoz de NaviHealth, afirmó que el algoritmo NH Predict no se utiliza para tomar decisiones de cobertura, sino que está destinado a ayudar al miembro y al centro a desarrollar una planificación personalizada del alta de atención posaguda. Según Albright, las predicciones sobre la duración de la estancia son solo estimaciones.
Sin embargo, el sitio web de NaviHealth se jacta de que su plataforma de soporte de decisiones y tecnología predictiva garantiza que los pacientes puedan disfrutar de más días en casa, y los proveedores de atención médica y los planes de salud pueden reducir significativamente los costos específicos de atención y reingresos innecesarios.
Nuevas reglas federales para los planes Medicare Advantage
A partir del 1 de enero, las nuevas reglas federales para los planes Medicare Advantage frenarán el uso de algoritmos en las decisiones de cobertura. Se espera que las compañías de seguros que utilizan tales herramientas se aseguren de tomar determinaciones de necesidad médica basadas en las circunstancias del individuo específico, en lugar de utilizar un algoritmo o software que no tenga en cuenta las circunstancias de un individuo.
Además, antes de negar una cobertura considerada no médicamente necesaria, otro cambio requiere que la denegación de cobertura sea revisada por un médico u otro profesional de atención médica apropiado con experiencia en el campo de la medicina o la atención médica que sea apropiado para el servicio en cuestión.
Reacciones y preocupaciones
Jennifer Kochiss, trabajadora social de Bishop Wicke que ayuda a los residentes a presentar apelaciones de seguros, considera que este nuevo requisito cerrará «un gran agujero» en el sistema.
En un comunicado, la portavoz de UHC, Heather Soule, afirmó que las prácticas actuales de la empresa son consistentes con las nuevas reglas. Según Soule, los directores médicos u otro personal clínico apropiado toman todas las determinaciones finales adversas de necesidad médica antes de que se niegue o interrumpa la cobertura, y no las herramientas tecnológicas.
David Lipschutz, director asociado del Centro de Defensa de Medicare, cuestiona cómo los CMS harán cumplir las reglas, ya que no incluyen sanciones específicas por violaciones.
En resumen, los recortes de estancias en residencias de ancianos por parte de las compañías de seguros Advantage están generando preocupación y cuestionamientos por parte de los proveedores médicos. Las nuevas reglas federales para los planes Medicare Advantage buscan frenar el uso de algoritmos en las decisiones de cobertura y garantizar que se tomen determinaciones de necesidad médica basadas en las circunstancias individuales de cada paciente. Sin embargo, queda por ver cómo se hará cumplir estas reglas y qué medidas se tomarán en caso de violaciones.
Las multas por incumplimiento podrían incluir sanciones monetarias o suspensión de inscripción
Las multas por incumplimiento de las regulaciones podrían resultar en sanciones monetarias o incluso la suspensión de la inscripción, según un informe reciente. Estas medidas se aplicarían a aquellos que no cumplan con las normas establecidas por las autoridades competentes.
Noticias de salud de KFF
Noticias de salud de KFF, anteriormente conocida como Kaiser Health News o KHN, es una sala de redacción nacional que se dedica a producir periodismo en profundidad sobre temas de salud. Es uno de los programas operativos principales de KFF, una organización comprometida con la promoción de la salud y el bienestar.
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