ICER publica informe sobre barreras al acceso justo a medicamentos
El mes pasado, el Instituto para la Evaluación y la Investigación de la Efectividad Clínica (ICER) lanzó su informe anual sobre las barreras al acceso justo a medicamentos en 2023.
El informe, titulado »Evaluación de barreras al acceso justo», analiza 18 medicamentos y concluye que existen desafíos significativos para garantizar un acceso equitativo a estos tratamientos.
Definición de «acceso justo»
ICER define el concepto de «acceso justo» utilizando una serie de criterios:
Compartir costos
- Costo compartido basado en el precio neto: El informe destaca la importancia de que el costo compartido para los pacientes se base en el precio neto acordado entre los patrocinadores del plan y los fabricantes, en lugar del precio de lista no negociado.
- Sin costo para terapias de alto valor: ICER recomienda que todas las terapias identificadas como de alto valor por el Servicio de Impuestos Internos reciban cobertura prededucible dentro de los planes de salud con deducible alto.
- Una opción de bajo costo disponible en cada clase: El informe sugiere que al menos un medicamento de cada clase debe estar cubierto al nivel más bajo de costo compartido relevante, a menos que todos los medicamentos superen el umbral de valor justo establecido.
- Alto costo compartido si ningún medicamento es rentable: En el caso de que todos los medicamentos de una clase tengan un precio que no cumpla con los criterios de valor justo, ICER considera razonable que los pagadores establezcan un nivel de costo compartido más alto para todos los medicamentos de esa clase.
- Colocación en el formulario si todos los medicamentos tienen el precio justo: Si todos los medicamentos de una clase cumplen con los criterios de valor justo, ICER considera aceptable que los pagadores utilicen una ubicación preferencial en el formulario con costos compartidos escalonados para promover costos generales más bajos.
- Costo compartido limitado si se requiere paso a paso: ICER recomienda que, como parte de una terapia escalonada, los pacientes que prueben una opción de menor costo y no obtengan una respuesta clínica adecuada, tengan acceso a terapias adicionales con un nivel de costo compartido más bajo, siempre y cuando estas terapias cumplan con los criterios de valor justo establecidos.
Aunque ICER enumera seis criterios, el informe se enfoca en la evaluación formal de tres de ellos (3, 4 y 5).
Elegibilidad clínica
- Los pagadores deben ofrecer alternativas a los protocolos de autorización previa, como programas que brinden retroalimentación a los médicos sobre los patrones de prescripción o los eximan de los requisitos de autorización previa si siguen las pautas basadas en evidencia.
- Los criterios de elegibilidad clínica deben basarse en evidencia actualizada y de alta calidad, con aportes de médicos especializados en la misma área clínica.
- Los criterios de elegibilidad clínica deben desarrollarse de manera transparente, teniendo en cuenta las limitaciones de evidencia para poblaciones minoritarias y buscando aportes de expertos clínicos sobre beneficios y daños específicos en diferentes comunidades.
- Para todos los medicamentos, se pueden utilizar criterios de elegibilidad clínica que complementen el lenguaje de la etiqueta de la FDA para establecer estándares de diagnóstico y clasificar a los pacientes según su agudeza clínica.
- Los criterios de elegibilidad clínica no deben desviarse del lenguaje de la etiqueta de la FDA de una manera que reduzca la cobertura, a menos que los precios sean considerados razonables.
- La documentación de que los pacientes cumplen con los criterios de elegibilidad clínica debe ser administrativamente ligera, aceptando la certificación del médico en lugar de documentación más formal, a menos que sea necesaria para garantizar la seguridad del paciente.
- En el caso de medicamentos con precios o aumentos de precios considerados irrazonables, los criterios de elegibilidad clínica pueden limitar la cobertura.
El informe de ICER destaca la importancia de abordar las barreras al acceso justo a medicamentos y ofrece recomendaciones para garantizar un acceso equitativo a tratamientos efectivos.
Políticas de terapia escalonada y cambio: ¿justificadas o no?
Terapia escalonada y reducción de gastos en atención médica
Los pagadores deben respaldar explícitamente o presentar evidencia que demuestre que el uso de la terapia de primer paso no solo reduce el gasto en medicamentos, sino también el gasto general en atención médica. Además, deben asegurar que esta terapia sea clínicamente apropiada para la mayoría de los pacientes y no represente un mayor riesgo de efectos secundarios o daños significativos. También es importante que los pacientes tengan una posibilidad razonable de alcanzar sus objetivos clínicos con esta terapia y que el retraso en el inicio del agente del segundo paso no cause daños a largo plazo. Además, los pacientes no deben ser obligados a volver a probar un medicamento de primera línea si ya han experimentado efectos secundarios adversos o una respuesta inadecuada en el pasado.
Políticas de cambio y su justificación
En cuanto a las políticas de cambio, los pagadores deben respaldar explícitamente o presentar evidencia que demuestre que el uso del medicamento requerido reduce el gasto general en atención médica. Además, la terapia de cambio debe basarse en el mismo mecanismo de acción o presentar un perfil de riesgo y efectos secundarios comparable al de la terapia índice. La vía de administración también debe ser similar, o en caso de ser diferente, no debe tener un impacto negativo significativo en los pacientes debido a factores clínicos o socioeconómicos. Por último, los pacientes no deben ser obligados a cambiar a un medicamento que hayan usado antes con una respuesta inadecuada y/o efectos secundarios significativos, incluso si fue con un pagador diferente.
Requisitos de calificación para proveedores de atención médica
Restricciones de cobertura a prescriptores especializados
Las restricciones de cobertura a prescriptores especializados son razonables en casos donde el diagnóstico y la prescripción precisos requieren capacitación especializada. Esto evita que médicos no especialistas receten medicamentos a pacientes que podrían sufrir daños o no beneficiarse del tratamiento. Además, la capacitación especializada es necesaria para determinar los riesgos y beneficios del tratamiento en pacientes individuales, así como para garantizar el uso seguro y eficaz del medicamento a través de la dosificación, el seguimiento de los efectos secundarios y la coordinación general de la atención.
Requisitos de consulta con especialistas
En casos donde la afección se trata con frecuencia en entornos de atención primaria, pero se requiere de elementos de dosificación, seguimiento de efectos secundarios y/o coordinación general del tratamiento, es razonable exigir que los médicos no especialistas consulten con un especialista relevante. Esto asegura que la atención sea beneficiosa para los pacientes al contar con el aporte de especialistas.
Criterios de acceso justo
Transparencia en costos compartidos
Es fundamental que las políticas de costos compartidos sean presentadas claramente a los consumidores antes de que seleccionen un plan de salud. Esto les permite comprender los costos compartidos asociados con los tratamientos que están tomando o considerando. Además, cualquier cambio significativo en el formulario o en las estructuras de costos compartidos no debe ocurrir a mitad del ciclo, a menos que se permita a los afiliados cambiar de plan como un evento calificado.
Información clara sobre criterios clínicos
Tanto los médicos como los pacientes deben tener acceso rápido a los requisitos de costos compartidos para cualquier tratamiento, así como a los costos compartidos de otras alternativas. Además, las personas que estén considerando inscribirse en un plan de salud deben recibir información clara que les permita comprender si cumplen con los criterios clínicos de las aseguradoras para los tratamientos que están tomando actualmente. Esta información debe ser fácilmente comprensible y respaldada por fundamentos clínicos.
Acceso a información sobre terapia escalonada y cambio
Los médicos, farmacéuticos y pacientes deben poder determinar rápidamente los requisitos relacionados con la terapia escalonada y el cambio de políticas, así como tener acceso fácil a una justificación completa por parte de la aseguradora. Además, las personas que estén considerando inscribirse en un plan de salud deben poder encontrar fácilmente información relacionada con los criterios de cobertura, incluidas las calificaciones del prescriptor, para los medicamentos que están tomando actualmente o planean tomar.
En resumen, las políticas de terapia escalonada, cambio y calificación de proveedores deben estar respaldadas por evidencia sólida y justificaciones claras. Además, es crucial que los consumidores tengan acceso a información transparente sobre costos compartidos y criterios clínicos para tomar decisiones informadas sobre su atención médica.
Las aseguradoras deben brindar asistencia inmediata a los médicos de atención primaria
En un esfuerzo por mejorar el tratamiento médico y garantizar una atención de calidad, las aseguradoras están implementando medidas para brindar asistencia inmediata a los médicos de atención primaria. Esta iniciativa tiene como objetivo conectar a los médicos con especialistas relevantes para realizar consultas según sea necesario.
Mejorando la atención médica
La atención primaria es fundamental en el sistema de salud, ya que los médicos de atención primaria son los primeros en atender a los pacientes y brindarles un diagnóstico inicial. Sin embargo, en algunos casos, los médicos pueden necesitar la opinión de un especialista para tomar decisiones más informadas sobre el tratamiento de un paciente.
Anteriormente, los médicos de atención primaria tenían que pasar por un proceso largo y complicado para conectarse con un especialista. Esto a menudo resultaba en demoras en el tratamiento y en una atención médica menos eficiente. Pero ahora, las aseguradoras están trabajando para cambiar esto.
Asistencia inmediata
Las aseguradoras están implementando sistemas que permiten a los médicos de atención primaria conectarse de manera rápida y sencilla con especialistas relevantes. Esto significa que los médicos pueden obtener una segunda opinión o solicitar asesoramiento de un especialista en tiempo real, lo que mejora la calidad de la atención médica que brindan a sus pacientes.
Esta asistencia inmediata es especialmente importante en casos en los que se requiere una atención especializada, como enfermedades raras o complejas. Los médicos de atención primaria pueden consultar a un especialista para obtener orientación sobre el diagnóstico y el tratamiento adecuados, lo que resulta en una atención más precisa y efectiva para el paciente.
Beneficios para los médicos y los pacientes
Esta iniciativa de las aseguradoras tiene beneficios tanto para los médicos como para los pacientes. Los médicos de atención primaria pueden sentirse respaldados y contar con el apoyo de especialistas en su práctica diaria. Esto les brinda mayor confianza en sus decisiones médicas y les permite brindar una atención más completa y precisa a sus pacientes.
Por otro lado, los pacientes se benefician de una atención médica más eficiente y de mayor calidad. Al tener acceso a especialistas de manera más rápida y sencilla, los pacientes pueden recibir un diagnóstico y un tratamiento más precisos, lo que mejora sus resultados de salud en general.
Conclusiones
La asistencia inmediata que las aseguradoras están brindando a los médicos de atención primaria es un paso importante para mejorar la atención médica en general. Al conectar a los médicos con especialistas relevantes de manera rápida y sencilla, se está garantizando una atención más eficiente y de mayor calidad para los pacientes. Esta iniciativa beneficia tanto a los médicos como a los pacientes, y es un ejemplo de cómo la tecnología puede mejorar el sistema de salud.