Las personas que califican tanto para Medicare como para Medicaid enfrentan desafíos exasperantes para acceder a la atención médica. El gobierno gasta 500 mil millones de dólares en esta atención, pero los pacientes a menudo no pueden obtener lo que necesitan.
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Las personas que califican tanto para Medicare como para Medicaid enfrentan desafíos exasperantes para acceder a la atención médica. El gobierno gasta 500 mil millones de dólares en esta atención, pero los pacientes a menudo no pueden obtener lo que necesitan.
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El jueves, un grupo bipartidista de seis senadores estadounidenses revelar un proyecto de ley destinado a ayudar a millones de estadounidenses atrapados en un tipo especial de infierno de seguros médicos. Estas personas, que se encuentran entre las pacientes más enfermos y más pobresestán cubiertos por dos programas gubernamentales de seguro médico: Medicare y Medicaid, pero todavía luchan por obtener la atención que necesitan.
Sus luchas persisten a pesar de que Medicare y Medicaid se combinan para gastar casi medio billón de dólares al año (casi $40,000 por persona en promedio) en estos pacientes, a quienes a veces se les llama «dobles» o «los doblemente elegibles».
«Si puedes encontrar un conjunto de soluciones que puedan ahorrar dinero a los contribuyentes y mejorar la vida del paciente, entonces habrás encontrado un punto ideal», dijo el autor principal del proyecto de ley, el senador Bill Cassidy, republicano por Luisiana. en una entrevista con Tradeoffs.
El proyecto de ley, conocido como Ley DUAL de 2024, apunta a lo que muchos expertos ven como la fuente fundamental de la ineficiencia e ineficacia de este sistema: su fragmentación. Será presentado hoy en una conferencia de prensa por los senadores demócratas Tom Carper, Mark Warner y Bob Menéndez y los republicanos Bill Cassidy y John Cornyn. El senador Tim Scott, republicano de Carolina del Sur, también es copatrocinador del proyecto de ley.
En este momento, para acceder a servicios vitales, la mayoría de los 12 millones de ‘duales’ se ven obligados a lidiar con dos planes de seguro diferentes y descifrar dos conjuntos de reglas confusas y a veces contradictorias. Medicare cubre necesidades médicas más urgentes, como cirugías, mientras que Medicaid paga servicios a más largo plazo, como visitas regulares a domicilio de un asistente. Este proyecto de ley pretende sacar al paciente del medio de ese laberinto.
La legislación exige que los estados ofrezcan a las personas al menos una única opción de plan de seguro integral que administre toda su atención médica, conductual y a largo plazo, combinando los aspectos de sus beneficios de Medicaid y Medicare. Los legisladores esperan que la medida mejore la atención y la haga más rentable.
Los senadores prometen alivio a los pacientes atrapados en medio de un desastre de 500 mil millones de dólares
Las personas califican como «doblemente elegibles» debido a sus bajos ingresos y por tener una discapacidad a largo plazo, tener más de 65 años o las tres cosas. Cualquier retraso en recibir atención puede pasar factura. Saleema Render-Hornsby, residente del Bronx, experimentó eso de primera mano en 2022.
La mujer de 34 años tiene espina bífida (un problema de la médula espinal que limita el uso de la parte inferior de sus piernas) y su confiable silla de ruedas apodada «el Cadillac» se averió en medio de una calle de la ciudad de Nueva York. Medicare y Medicaid rechazaron su solicitud de una silla nueva como si fuera una papa caliente.
«No debería quedarme atrapado en el medio», dijo Render-Hornsby. «¿Por qué tengo que seguir repitiendo lo que necesito hasta que me ponga azul?»
Después de múltiples apelaciones y de que su madre comprara una silla temporal que le causó dolores de espalda, nervios y llagas por presión a Render-Hornsby, Render-Hornsby consiguió su silla.
Fueron necesarios 20 meses.
El impacto de Bill en duda
Hoy, justo al norte de 1 millón de duales están inscritos en un plan tan fluido como el descrito en esta legislación. El proyecto de ley requiere que los estados elijan un plan de una lista de opciones que serían aprobadas por el gobierno federal.
Grupos industriales, defensores de los consumidores y expertos académicos aplauden a los autores del proyecto de ley por encender un fuego federal bajo los estados para resolver este problema anual de medio billón de dólares. Sin embargo, muchos se preguntan si lograría el doble objetivo de los patrocinadores del proyecto de ley de ahorrar dinero a los contribuyentes y mejorar la salud de los pacientes.
La legislación no dice nada sobre muchos detalles técnicos clave, como cuánto se pagaría a los planes de seguro médico para ejecutar estos nuevos planes integrados o cómo se mediría la calidad de los planes, señalan.
«Tenemos la oportunidad de ser transformadores y hacer que los planes de salud rindan cuentas», dijo Amber Christ, directora general de defensa de la salud de la organización sin fines de lucro Justice in Aging. «No creo que esta legislación realmente cambie la situación».
Una barrera importante para el éxito del proyecto de ley es que los estados carecen de una fórmula probada para construir un plan súper fluido. Doce estados han participado en un programa piloto creado por la Ley de Atención Médica Asequible para probar diferentes enfoques, pero los resultados de la última década han sido decepcionantes.
«Hay algunas excepciones, pero no hemos visto un éxito consistente en todos los estados en términos de reducir el gasto en atención médica o mejorar los resultados», dijo Alice Burns, directora asociada de la organización de investigación de salud KFF.
Un mercado turbio hace que sea difícil encontrar mejores planes
Quizás las críticas más duras estén dirigidas al fracaso del proyecto de ley para limpiar el mercado de seguros para personas duales.
«Esta legislación añade algo más a un panorama ya confuso», dijo Allison Rizer, vicepresidenta ejecutiva de ATI Advisory, una firma de investigación y consultoría. «Esto no elimina ningún programa existente».
Algunas personas con doble elegibilidad hoy en día tienen hasta 100 planes locales para elegir, según Rizer, quien dice que es necesario reducir la maraña de opciones.
Las compañías de seguros privadas tienen acudió en masa a este mercado durante la última década, atraídos por tasas de pago más altas y otros cambios regulatorios. La industria ahora ofrece casi 900 planes de seguro diferentes a nivel nacional diseñado específicamente para personas con doble elegibilidad.
Esto se suma a los miles de planes estándar disponibles para todos los beneficiarios de Medicare. Casi todos estos planes brindan poca ayuda para coordinar los beneficios de Medicare y Medicaid de las personas.
«Esto es lo que no funciona en la atención sanitaria», afirmó Hong Truong, que ayudó a su madre a inscribirse en un plan privado de Medicare diseñado específicamente para personas con doble elegibilidad. Su madre, que vive en San José, California, sufre una enfermedad renal grave.
Todavía tenía que tratar con dos aseguradoras diferentes y ninguna le ofreció ayuda cuando Truong necesitaba encontrarle a su madre una cuidadora a domicilio que hablara chino o vietnamita, idiomas que Truong no habla. En cambio, confió en sus familiares para que actuaran como reclutadores.
La cobertura mal coordinada también dejó a Truong sola cuando el servicio de transporte de su madre no pudo recogerla repetidamente de sus citas de diálisis. Truong terminó orquestando a los conductores a través de la aplicación de viajes compartidos Lyft y pagando de su propio bolsillo.
«Todo el mundo me remitió a otra persona», dijo Truong. «Todo fue muy frustrante».
Marketing agresivo únicamente por parte de aseguradoras y corredores. enturbia aún más este mercado. A encuesta realizado por el Commonwealth Fund encontró que, en comparación con los beneficiarios más ricos de Medicare, aquellos con bajos ingresos tenían casi el doble de probabilidades de informar haber sido engañados por anuncios y sentirse presionados por un corredor para cambiar de plan.
En lugar de eliminar parte del desorden, esta legislación propone guiar a las personas hacia estos planes nuevos y más fluidos inscribiéndolos automáticamente (con la posibilidad de optar por no participar). Esa táctica lo ha hecho mal en algunos estados. En cambio, sus planes integrados han tenido una baja inscripción y algunos pacientes han experimentó interrupciones en su cuidado.
El proyecto de ley de Cassidy enfrenta un camino cuesta arriba
El senador Cassidy reconoce que su proyecto de ley tiene pocas posibilidades de ser aprobado en esta sesión. Pero cree que el precio de medio billón de dólares de esta población y el rápido envejecimiento demográfico del país hacen que este problema sea demasiado grande para ignorarlo por mucho más tiempo.
Como mínimo, cree que este proyecto de ley ayudará al Congreso a «sentirse cómodo» con este tema delicado y predice que, en última instancia, se sentirá obligado a actuar. Una señal de progreso: los asistentes del Senado dijeron que esperan que se celebre una audiencia sobre el tema a finales de este año.
Si finalmente se genera impulso, Rizer dice que los legisladores enfrentarán una pregunta difícil sobre cómo aprovechar al máximo una oportunidad única para ayudar a una población ignorada y controlar el gasto federal.
«¿Vas a lo grande?» Rizer preguntó: «¿O te conformas con algo que se arruinará dentro de 10 a 15 años?»
A falta de cambios importantes en el proyecto de ley presentado el jueves, dijo Rizer, lo último es mucho más probable.
Esta historia proviene del podcast de política de salud. Compensaciones. Dan Gorenstein es el editor ejecutivo de Tradeoffs y Leslie Walker es reportera y productora senior del programa, donde una versión de esta historia apareció por primera vez. Boletín semanal de compensaciones trae más informes de políticas de salud a su bandeja de entrada.