La estudiante de negocios Ellen Mercer fue trasladada de urgencia al hospital después de sufrir un «colapso cardiorrespiratorio repentino» el 10 de febrero.
La mujer de 24 años de Gerrards Cross murió en el Hospital Wexham Park en Slough después de llamar al 999 diciendo que «no podía levantarse» y «respiraba con dificultad».
En una investigación sobre su muerte hoy, la forense Heidi Connor escuchó cómo Ellen pedía en línea cilindros de 600 g de óxido nitroso y los recibía en su casa, donde consumía hasta tres de esas botellas al día.
Ellen murió como resultado del uso de óxido nitroso y la inmovilidad que condujo al desarrollo de una embolia pulmonar, dictaminó el forense.
La señora Connor dijo que la muerte de Ellen «muestra cuán enormemente peligroso es usar óxido nitroso».
Ella dijo: «Ellen Mercer había estado usando óxido nitroso durante unos seis meses, usando dos botes grandes al día.
«El medicamento redujo significativamente su movilidad, lo que la puso en mayor riesgo de desarrollar coágulos sanguíneos.
«El 9 de febrero de 2023, la llevaron al Hospital Wexham Park y permaneció en el departamento de emergencias hasta que murió.
«Desarrolló una embolia pulmonar repentina y muy grande que le causó la muerte.
«Esto fue casi 24 horas después de llegar al departamento de emergencias».
El Dr. Gareth Roberts, médico respiratorio, dijo al forense durante la investigación: «Parece totalmente apropiado que se incluya el óxido nitroso [as a cause of death] porque, en última instancia, eso habría contribuido a una reducción de la movilidad y a que se hubiera producido un tromboembolismo».
La Sra. Connor también expresó su preocupación con respecto al hecho de que a Ellen no se le evaluó el riesgo de tromboembolismo cuando llegó al departamento de emergencias del hospital, ni en ningún momento durante las 24 horas que permaneció en el departamento.
Aunque la joven no presentaba síntomas evidentes de coágulos sanguíneos en las venas profundas cuando llegó a Wexham Park, tenía mayor riesgo de desarrollarlos debido al consumo de drogas y la parálisis que le provocaba.
Anteriormente se dijo a la investigación que tales evaluaciones tendían a realizarse en salas específicas después de que los pacientes eran clasificados, no en un departamento de emergencias donde Ellen permaneció durante 24 horas hasta que murió.
La señora Connor dijo: «He descubierto que el hecho de no realizar una evaluación de tromboembolismo venoso (TEV) no causó la muerte de Ellen, pero podría ser diferente para otros pacientes.
«La embolia pulmonar no es una causa poco común de muerte y creo que es muy probable que sea un problema nacional.
«Soy consciente de que los médicos están muy presionados y me quito el sombrero ante todos los que trabajan en un entorno tan presionado. Pero puede que no sea un tema tan importante si los pacientes pudieran ser tratados más rápidamente.
«Lamentablemente, este no es el mundo en el que vivimos».
El forense también decidió emitir un informe de la Regulación 28 para prevenir muertes futuras para que las evaluaciones de TEV se puedan realizar en los departamentos de emergencia a nivel nacional.
El informe se dirigirá al Frimley Health Foundation Trust, al NHS de Inglaterra, al Royal College of Emergence Medicine y al Royal College of Physicians.