Según funcionarios de la industria, es más fácil adquirir datos sobre reclamaciones de salud al por menor; sin embargo, no es fácil conseguir lo mismo para las pólizas de salud colectivas.
Es probable que las compañías de seguros generales y de salud soliciten aclaraciones al regulador de seguros sobre la puesta en práctica de ciertos aspectos de la nueva circular general sobre productos de seguros de salud.
La Autoridad de Desarrollo y Regulación de Seguros de la India (Irdai) derogó 55 circulares y emitió una nueva circular maestra el 29 de mayo de 2024. Su objetivo era reforzar el empoderamiento de los asegurados y reforzar el seguro médico inclusivo.
La circular incluía varias pautas, incluido el mandato de plazos estrictos para la autorización de alta final y la autorización de reclamos sin efectivo dentro de una hora después de recibir la nota de alta.
En el caso de transferir pólizas de una aseguradora a otra, el regulador ha pedido a las aseguradoras existentes que proporcionen los detalles requeridos a la compañía de seguros adquirente dentro de las 72 horas.
Según funcionarios de la industria, es más fácil adquirir datos sobre reclamaciones de salud al por menor; sin embargo, no es fácil conseguir lo mismo para las pólizas de salud colectivas.
“Los datos de reclamaciones estarán fácilmente disponibles para el sector minorista de salud. Sin embargo, ese no es el caso de las pólizas de salud grupales. Por lo tanto, es probable que resulte difícil proporcionar toda la información en el número de días especificado. Es probable que las compañías de seguros hablen con el regulador sobre la puesta en práctica de ciertos aspectos de la circular”, dijo un funcionario de la industria de seguros que no quiso ser identificado.
El regulador ha dicho que el tomador del seguro tiene derecho a transferir los créditos, incluida la suma asegurada, la bonificación por no reclamación (BCN), los períodos de carencia específicos, el período de carencia por enfermedades preexistentes, el período de moratoria, etc., de la aseguradora existente a la compañía aseguradora adquirente en la póliza anterior.
A la industria también le preocupa que las reclamaciones no puedan repudiarse sin la aprobación del comité de gestión de productos (PMC) o de un subgrupo de tres miembros del PMC llamado comité de revisión de reclamaciones (CRC). Sin embargo, al PMC podría resultarle difícil cumplir los estrictos plazos.
Según un experto del sector, la normativa defiende los intereses de los asegurados y les proporciona protección contra cualquier denegación involuntaria de su reclamación. El PMC de las aseguradoras debe revisar los casos de reclamaciones que no pudieron ser aprobados por motivos legítimos y evaluar colectivamente los fundamentos para descartar cualquier denegación injusta.
Para el buen funcionamiento del PMC y una prestación eficiente, es necesario formular un proceso gradual y parámetros críticos para examinar cada uno de estos casos.
El regulador dijo que el PMC estará constituido por el actuario designado, el director de marketing o distribución, el director de inversiones, el director de tecnología y el director de cumplimiento de la aseguradora como miembros.
Además de lo anterior, las aseguradoras podrán incluir a otros miembros de su alta dirección en el PMC como miembros o como invitados.
“La intención detrás de esta regulación es garantizar que las denegaciones se manejen adecuadamente, ya que ha habido casos en los que las denegaciones se emiten sin una revisión adecuada. El objetivo del regulador es que las denegaciones de reclamaciones sean revisadas por la CRC, que evaluará minuciosamente todos los aspectos de cada caso independientemente del equipo de reclamaciones. Las aseguradoras necesitan desarrollar mecanismos para gestionar el volumen de denegaciones de manera oportuna”, dijo Rajagopal Rudraraju, vicepresidente ejecutivo y jefe nacional de reclamaciones de accidentes y salud, Tata AIG General.
Otro funcionario de la industria señaló que el personal directivo clave (KMP) también tiene otras responsabilidades. Atender las reclamaciones a diario les resultará difícil. Tal vez sea más fácil para las empresas más pequeñas, pero para los actores más grandes con un mayor número de reclamaciones, revisar cada caso a diario será difícil.
Según el sitio web de Irdai, una aseguradora deberá resolver o rechazar una reclamación dentro de los 30 días siguientes a la recepción del último documento «necesario».
La circular también destacó varias disposiciones importantes tanto para las aseguradoras como para los consumidores. Una de las directivas cruciales para el consumidor es la nueva opción de elegir entre un aumento de la suma asegurada sin aumento de prima o un descuento en la prima de renovación.
Publicado por primera vez: 16 de junio de 2024 | 6:15 PM ES