Dos pacientes con más de un diagnóstico – The Health Care Blog

POR SU PALOMO

He escrito muchas veces sobre cómo he hecho un mejor diagnóstico que el médico que vio a mi paciente en la sala de emergencias. Eso no significa que sea más inteligente o que tenga un mejor promedio de bateo. No sé con qué frecuencia es al revés, pero sí sé que a veces me equivoco sobre las causas de los síntomas de mi paciente.

Todos trabajamos bajo ciertas presiones, desde horarios de clínica sobrecargados hasta áreas de espera de salas de emergencia sobrecargadas, desde “pobres historiadores” (pacientes que no pueden describir muy bien sus síntomas o su línea de tiempo) hasta nuestra propia fatiga mental después de muchas horas en el trabajo.

Mi propósito al escribir sobre estos casos es mostrar cómo la enfermedad, el enemigo en la práctica clínica por así decirlo, puede presentarse y evolucionar de maneras que pueden engañarnos a cualquiera de nosotros. Simplemente no podemos evaluar todos los síntomas al máximo. Eso obstruiría “el sistema” y dejaría a muchos pacientes completamente sin atención. Por lo tanto, formulamos el diagnóstico y el plan de tratamiento más razonables que podemos y le decimos al paciente o a su cuidador que necesitará un seguimiento, especialmente si los síntomas cambian o empeoran.

Martha es una residente de un hogar grupal con discapacidad intelectual, que una vez experimentó un cambio drástico en su comportamiento y habilidades de cuidado personal. Incluso parecía un poco letárgica. Un gran estudio en la sala de emergencias solo pudo demostrar una anomalía: la tomografía computarizada de su cabeza mostró una infección masiva de los senos paranasales. Recibió antibióticos y se animó con un ciclo de antibióticos de diez días.

Un mes después, su condición se deterioró nuevamente. Fue el fin de semana. Esta vez tenía una tos leve. Su radiografía de tórax mostró neumonía de doble cara. Volvió a recibir antibióticos y empezó a sentirse mejor.

Cuando la vi en el seguimiento, todavía tosía un poco y no estaba feliz como siempre. Sus pulmones estaban limpios. Le pregunté a su cuidador si le habían hecho una tomografía computarizada de la cabeza la última vez que estuvo en la sala de emergencias. No vi ninguna mención de ello en el informe de urgencias.

“Estoy bastante seguro de que lo hicieron”, dijo.

Lo recuperé del sitio estatal de Maine Health InfoNet. Describió que todos los senos paranasales estaban infectados y solo mejoraron ligeramente con respecto al estudio anterior.

Martha ahora está en un curso mucho más largo de antibióticos, porque una sinusitis a menudo tarda mucho más en desaparecer que la mayoría de las neumonías. A veces comparo esto con sacar el contenido de un huevo a través de un pequeño agujero en la cáscara (nunca aprendí cómo se hace eso). y, un la sinusitis a veces puede causar neumonía debido al goteo posnasal.

Vi otro caso el otro día en el que creo que pude reconstruir las cosas.

Gretchen había visto a otro proveedor para los dolores de cabeza. Tuvo migrañas en su juventud, pero cesaron después de tener a su primer hijo. Mi colega ordenó una resonancia magnética del cerebro para asegurarse de que no hubiera algo más maligno. Mostró lo que el radiólogo describió como una posible angiopatía migrañosa.

Cuando terminé de verla, había tenido migraña durante más de una semana y había tomado dosis diarias de remedios de venta libre, así que supuse que ahora tenía un elemento de dolor de cabeza por abstinencia. Normalmente prescribo prednisona en tales casos, pero Gretchen me dijo que antes había tenido efectos secundarios psiquiátricos graves por los esteroides.

Le pedí que abandonara los medicamentos de venta libre y le comencé a tomar topiramato. Gradualmente sus dolores de cabeza mejoraron. Luego, unos días después, recibimos una llamada telefónica, diciendo que su migraña había regresado con fuerza. Era tarde en el día y ella había estado vomitando. Fue a urgencias y le dieron líquidos intravenosos, metoclopramida y algo para el dolor.

La vi en el seguimiento y estaba mejor pero muy preocupada, diciéndome que su dolor de cabeza estaba comenzando a acumularse nuevamente.

Entonces ella me dijo algo que sacudió mi cerebro y me puso en acción.

“Cada vez que me empieza a doler el lado de la nariz donde me operaron, aparece el dolor de cabeza”.

“¿Qué tipo de cirugía?”, pregunté.

“Me sacaron un gran quiste, se-ba-cio, creo que se llamaba”.

“¿Puedes quitarte la máscara?”, le pregunté. No había visto su rostro descubierto antes.

Lo hizo y quedó una gran cicatriz.

“¿Qué tipo de dolor tienes ahí?”, le pregunté. ¿Es constante o, como, pulsante?

“Es como pinchazos y pinchazos, como si alguien estuviera clavando agujas allí”.

Saqué el monofilamento de mi bolsillo y comencé a tocarla sobre las tres ramas del nervio trigémino a cada lado de su cara.

“¿Se siente igual en ambos lados de la cara?”

“No, es diferente”.

Tomé un profundo suspiro y expliqué:

“Esto parece un dolor de nervio, una neuralgia, en el nervio que llega a la piel fuera de tu seno ahí, y también en las otras dos ramas que van a la frente y la mandíbula. Se llama nervio trigémino y proviene directamente del cerebro. Me pregunto si eso es lo que ha hecho que tus migrañas regresen después de todos estos años”.

“¿Puedes evitar que esto explote por completo?”, preguntó.

“Probablemente no pueda detener la neuralgia muy rápido. La mayoría de los medicamentos para la neuralgia tardan un poco en empezar a funcionar, pero enviaré una receta para Imitrex. Tome uno tan pronto como llegue a casa y puede tomar uno más hoy si es necesario. Entonces llámame mañana y cuéntame cómo te va”.

Al día siguiente me dijo que no tenía dolor de cabeza después de solo un Imitrex, y que la neuralgia apenas se notaba.

Tengo curiosidad por saber cómo le irá a largo plazo, y tengo curiosidad por saber si la neuralgia del trigémino está relacionada de alguna manera con la cirugía que tuvo allí.

Como he dicho antes, la curiosidad es un poderoso antídoto contra el agotamiento.

Hans Duvefelt es médico clínico, escritor y autor de “A Country Doctor Writes”.

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