La ley, promulgada en diciembre, eliminó el requisito de que los profesionales realicen una capacitación que requiere mucho tiempo para recetar buprenorfina, que ayuda a los pacientes a dejar de consumir opioides peligrosos como el fentanilo o la heroína. También levantó las restricciones sobre la cantidad de pacientes que los médicos podían tratar con el medicamento.
Pero la buprenorfina es en sí misma un opiáceo y el acceso a ella está controlado por la DEA.
Los médicos en varios estados le dijeron a POLITICO que tienen problemas para surtir las recetas de buprenorfina de los pacientes, ya que las farmacias y los distribuidores de medicamentos intentan evitar entrar en conflicto con el sistema de la DEA que rastrea pedidos sospechosos de sustancias controladas. Las farmacias y los distribuidores también están preocupados por los riesgos legales; los miembros de sus industrias ya acordaron pagar miles de millones para resolver las acusaciones de que sus negocios alimentaron la crisis nacional de opiáceos.
La DEA apoya la nueva ley y quiere que el tratamiento asistido por medicamentos sea accesible para todos los que lo necesiten en el país, dijo un portavoz de la agencia a POLITICO.
El vocero dijo que la DEA se está acercando a las farmacias y está haciendo declaraciones públicas para alentar la prescripción de buprenorfina, y está trabajando para identificar cuellos de botella en la cadena de distribución.
en un Evento en la Casa Blanca en eneroLa administradora de la DEA, Anne Milgram, calificó la nueva ley como “un cambio de juego”, pero reconoció que “hay más que podemos hacer juntos”.
La Casa Blanca también dijo que está trabajando para eliminar las barreras de los pacientes para acceder a la buprenorfina. “Ahora que cada prescriptor de sustancias controladas puede tratar a sus pacientes que tienen un trastorno por uso de opioides con buprenorfina, estamos trabajando con nuestros socios federales para asegurarnos de que las personas puedan acceder a este medicamento que salva vidas cuando lo necesiten”, dijo Alex Barriger, vocero de la Oficina de Política Nacional de Control de Drogas de la Casa Blanca.
Más de 20 profesionales con experiencia en el tratamiento de la adicción a los opioides le dijeron a POLITICO que existen obstáculos más allá de las reglas de la DEA. Muchos médicos aún no saben que el requisito de capacitación para recetar buprenorfina, conocido como exención X, ya no existe. La prescripción de opioides y el trastorno por uso de opioides todavía están estigmatizados. Hay inconvenientes con la cobertura de seguro. Algunos estados imponen sus propios requisitos para que los médicos receten el medicamento, y los defensores del tratamiento temen que otros puedan imponer nuevos requisitos.
“Se deben eliminar todas las barreras que alguien enfrenta al tratar de obtener un medicamento que salva vidas, incluida la exención”, dijo Stephen Martin, director de investigación y educación en Boulder Care, una clínica de tratamiento. “Su medicamento está literalmente al otro lado del mostrador, y el farmacéutico dice que no”.
buprenorfina es una de las herramientas más efectivas los proveedores tienen que tratar el trastorno por uso de opioides: la investigación ha demostrado que reduce el riesgo de muerte por sobredosis de opioides en un 40 por ciento — pero no a todos les gusta la idea de recetar un opioide para evitar que los pacientes tomen medicamentos más potentes.
Aunque el riesgo de que los pacientes tomen una sobredosis de buprenorfina es bajo, particularmente porque a menudo se vende en combinación con naloxona, que revierte la sobredosis de opioides, aún puede causar dependencia y se usa ilegalmente.
Cuando se eliminó la exención X, solo la habían recibido 130.000 practicantes en el país; acerca de 40 por ciento de los condados del país no tenía un proveedor exento en 2018.
Ahora que se eliminó la exención, cualquier médico registrado en la DEA para recetar sustancias controladas (actualmente alrededor de 1,8 millones de personas) puede recetarlas a los pacientes.
Los legisladores, defensores y médicos que presionaron para deshacerse de la exención tienen la esperanza de que el cambio finalmente salve vidas, pero dicen que se necesita hacer más.
“Trabajé al otro lado del pasillo para eliminar los obstáculos onerosos que habían impedido que los médicos y las enfermeras prescribieran este tratamiento a las personas que lo necesitaban”, dijo el Sen. maggie hassan (DN.H.), quien presentó la primera versión del proyecto de ley en 2019 que finalmente se aprobó en diciembre.
Congreso, en un informe El pasaje anterior, señaló los problemas de los pacientes para surtir las recetas de buprenorfina y pidió a la DEA que aclarara cómo regula la droga. Ahora, dijo Hassan, está presionando a la administración para que “garantice que los médicos y las enfermeras prescriban este tratamiento probado y que las personas puedan obtener sus medicamentos en su farmacia local”.
‘Estamos al borde del abismo’
Un viernes a fines de enero, Lynch, el médico de Pittsburgh, estaba ayudando a un paciente de una zona rural de Pensilvania que intentaba dejar los opioides nuevamente.
La receta de buprenorfina del paciente se envió a una farmacia, que dijo que no tenía en existencia el medicamento. Una segunda receta fue a otra farmacia, que dijo que no se le permitía surtir más recetas de buprenorfina porque había alcanzado el límite de su distribuidor. Así que Lynch y sus compañeros de trabajo intentaron con un tercero, que dijo que el paciente vivía demasiado lejos.
Es un escenario que se desarrolla en varias partes del país, y que los farmacéuticos, distribuidores y médicos dicen que podría empeorar a medida que más médicos comiencen a recetar buprenorfina.
Los distribuidores, las empresas que venden medicamentos a las farmacias, están obligados a informar a la DEA cualquier pedido sospechoso de una sustancia controlada de una farmacia, incluida la buprenorfina. Ni la Ley de Sustancias Controladas ni Las regulaciones de la DEA especifican qué cantidad de la droga constituye una “orden sospechosa”; Depende de los distribuidores crear fórmulas internas basadas en la investigación que cada empresa realiza sobre sus clientes farmacéuticos.
Si una farmacia realiza un pedido que se desvía demasiado de su tamaño, frecuencia o patrón habituales, se marca y, según el acuerdo nacional de opioides, cualquier pedido marcado debe informarse inmediatamente al estado y, en algunos casos, a la DEA. .
El sistema, diseñado para disuadir a los delincuentes de ordenar medicamentos, ha hecho que muchas farmacias se sientan ansiosas por verse arrastradas a una investigación federal. “Todo el mundo quiere cuidar a los pacientes, pero ninguna de las partes (distribuidor ni farmacia) quiere estar en problemas con la DEA”, dijo Kurt Proctor, vicepresidente senior de iniciativas estratégicas de la Asociación Nacional de Farmacéuticos Comunitarios.
Para algunos, la forma más sencilla de evitar problemas es no llevar la droga. 2020-2021 encuesta de miles de farmacias en 11 estados encontraron que casi la mitad no tenían la combinación de buprenorfina/naloxona, una prescrito comúnmente versión de la droga para la adicción a los opioides.
Las farmacias que almacenan el medicamento se quedan tratando de anticipar cuándo y si van a cruzar un límite desconocido. Los distribuidores que aceptaron el acuerdo nacional de opioides, y que no han admitido haber cometido ningún delito, tienen prohibido informar a las farmacias cuáles son sus umbrales individuales.
Walgreens y Walmart no respondieron a las solicitudes de comentarios para esta historia. Un portavoz de CVS dijo que la compañía “no estaba experimentando ningún problema con el suministro de buprenorfina”.
La dinámica deja rutinariamente a los médicos que trabajan en la crisis de los opiáceos llamando por teléfono, tratando de encontrar farmacias que surtan las recetas de sus pacientes.
Eric Ketcham, especialista en medicina de adicciones y médico de urgencias del Presbyterian Healthcare System en Nuevo México, ha dedicado años a capacitar a otros proveedores sobre cómo recetar buprenorfina.
“Cuanto más capacitemos a las personas sobre cómo usar la buprenorfina, más nos encontraremos con escasez tras escasez tras escasez”, dijo Ketcham. También trabajó para eliminar la exención X, pero ahora, dijo, con más personas listas para comenzar a recetar el medicamento, ese problema empeorará. “Estamos al borde del abismo”.
Los distribuidores también están preocupados. Dicen que necesitan una guía clara del gobierno, particularmente sobre cómo sería un aumento razonable en las recetas ahora que más médicos están recetando el medicamento.
McKesson, uno de los tres distribuidores más grandes del país, no respondió a una solicitud de comentarios. Cardinal Health, otro, dirigió POLITICO a Healthcare Distribution Alliance, un grupo comercial que lo representa.
“Todo el mundo quiere hacer lo correcto. Es solo una cuestión de cómo hacemos eso si cada uno tiene que determinar qué es lo correcto a sus propios ojos”, dijo Patrick Kelly, vicepresidente ejecutivo de asuntos gubernamentales de HDA.
AmerisourceBergen, el otro gran distribuidor, se hizo eco del llamado de la HDA para una guía federal clara. “Se les ha pedido a los distribuidores como AmerisourceBergen que caminen por la cuerda floja legal y ética”, dijo la compañía en un comunicado.
Un portavoz de la DEA dijo que la agencia está considerando todas las opciones cuando se trata de ampliar el acceso al tratamiento asistido por medicamentos.
‘Todos tienen que estar en la misma página’
El atolladero de oferta y demanda es solo una parte de por qué casi el 90 por ciento de los estadounidenses con trastorno por consumo de opioides no obtienen medicamentos para tratar su enfermedad.
Después de décadas de estrictos controles, muchos médicos y farmacéuticos aún no saben cómo funciona la buprenorfina y la confunden con opioides más peligrosos. Brian Hurley, presidente electo de la junta directiva de la Sociedad Estadounidense de Medicina de la Adicción, dijo que la exención X hizo que los médicos sintieran que recetarla era “difícil, complicado o inseguro”.
En otros casos, es la enfermedad en sí misma el problema.
Algunos médicos no quieren que los pacientes que luchan contra la adicción a las drogas estén en sus salas de espera, dijo Bobby Mukkamala, presidente del grupo de trabajo para el tratamiento del dolor y el uso de sustancias de la Asociación Médica Estadounidense, “debido a sus propios sentimientos personales al respecto o a la interrupción en la oficina”. .”
Martin de Boulder Care dijo que el sistema de atención primaria del país no está listo para manejar el tratamiento de rutina para el trastorno por uso de opioides. “Esto se paga como si estuviera viendo a alguien con presión arterial alta”, dijo Martin. “Es completamente inconmensurable con el conocimiento, el tiempo y la complejidad que merece”.
Los defensores y las sociedades médicas, como la AMA y la Academia Estadounidense de Médicos Asociados, dijeron que están planeando campañas educativas para que más proveedores de atención médica estén al tanto del final de la exención. Pero reconocen que el proceso llevará tiempo.
Para detener más muertes por sobredosis, “todos realmente deben estar en la misma página”, dijo Joshua Lynch, profesor asociado de medicina de emergencia y adicción en la Universidad de Buffalo.
Los médicos tienen que estar dispuestos a recetar el medicamento. Los pacientes necesitan un seguro que lo cubra. Los farmacéuticos deben sentirse cómodos dispensándolo a más pacientes, y los distribuidores deben sentirse cómodos enviando más a las farmacias.
“Si alguna de esas piezas no funciona”, dijo Lynch, “los pacientes volverán a comprar drogas en la calle”.
