Foto: Jeff Lagasse/Healthcare Finance News
en un demanda judicial presentada esta semana, el fiscal general de Ohio, Dave Yost, acusó a los administradores de beneficios farmacéuticos Express Scripts y Prime Therapeutics de utilizar una empresa poco conocida con sede en Suiza para aumentar ilegalmente los precios de los medicamentos y, en última instancia, imponer esos costos más altos a los pacientes.
Esta colusión, sostiene la demanda, ha sido posible gracias a la consolidación del mercado de PBM, que ha dejado a los tres PBM más grandes, incluido Express Scripts, con el control de más del 75 % del mercado de las drogas y a los tres siguientes con el control de gran parte del mercado. descansar.
Al comercializar sus servicios, Express Scripts promociona su capacidad para aprovechar su importante poder de mercado para extraer precios más bajos de los medicamentos de los fabricantes de medicamentos y promete ofrecer ahorros de costos a las aseguradoras de salud y los empleadores, una promesa que “es falsa a sabiendas”, dice la demanda.
Más bien, Yost alegó que Express Scripts ha usado su dominio únicamente para su propio beneficio financiero, creando “un complejo sistema de reembolso de ‘pagar para jugar’ que, perversamente, empuja a los fabricantes a aumentar los precios de los medicamentos para colocarse o recibir medicamentos preferidos”. colocación en los formularios de PBM”. Los ahorros que los PBM reclaman de los precios de lista inflados son ilusorios, dijo.
Las farmacias también, especialmente las farmacias independientes, han sido “estrangulados” por tácticas nefastas de PBM, afirma la demanda.
Para permanecer en las redes de seguros, a menudo se ven obligados no solo a aceptar tarifas de reembolso de medicamentos muy por debajo de lo que tienen que pagar por esos medicamentos, con poco, si es que alguno, del ahorro de costos transferido a los empleadores o consumidores asegurados, sino también pagar tarifas “administrativas” exorbitantes, alegó Yost. Y las farmacias no saben cuánto reembolsará un PBM por un medicamento hasta mucho después de que el cliente haya recogido el medicamento, lo que genera pérdidas financieras para las farmacias al surtir las recetas, dijo.
Yost usa la batalla actual de Express Scripts con Kroger como ejemplo: “Cuando una empresa en la sombra controla los precios y las tasas de reembolso hasta tal punto que ni siquiera la tienda de comestibles más grande del país puede obtener ganancias trabajando con Express Scripts, imagine el impacto en una madre una farmacia popular en la zona rural de Ohio, y los residentes locales”, dijo.
¿CUÁL ES EL IMPACTO?
La demanda, presentada en el Tribunal de Causas Comunes del Condado de Delaware, se diferencia de otras demandas similares en que se dirige únicamente a los PBM, no a las farmacias ni a los fabricantes.
La demanda alega múltiples violaciones de la Ley Valentine, la ley antimonopolio de Ohio, que prohíbe la fijación de precios, las ventas controladas y otros acuerdos que restringen el comercio y dañan la competencia. La Ley Valentine es más amplia que su corolario federal, la Ley Sherman, en el sentido de que la ley de Ohio prohíbe los daños al mercado, además de los daños al consumidor.
Además de Express Scripts, Prime Therapeutics, Ascent y Humana Pharmacy Solutions, la demanda de Yost nombra como coacusados a Cigna Group, empresa matriz de Express Scripts; Evernorth Health, una subsidiaria de Cigna; y Humana, empresa matriz de Humana Pharmacy Solutions.
El acuerdo ilegal de los demandados, según la demanda, ha perjudicado no solo a los fabricantes y las farmacias, sino también a los empleadores y los consumidores.
La demanda de Yost tiene como objetivo detener la “conducta secreta y anticompetitiva y las tácticas de mano dura de los acusados que han impedido que las fuerzas del libre mercado garanticen que los ciudadanos más vulnerables de Ohio puedan pagar los medicamentos recetados de los que dependen sus vidas”.
LA TENDENCIA MÁS GRANDE
Los PBM se crearon en la década de 1960 para ayudar a las aseguradoras de salud a contener el gasto en medicamentos, según la Asociación Médica Estadounidense. Los PBM pueden estimular la competencia de precios entre los fabricantes de medicamentos al cambiar la demanda entre los medicamentos sustitutos que compiten.
A su vez, los fabricantes ofrecen reembolsos a los PBM para que sus medicamentos se coloquen favorablemente en un formulario de medicamentos, que luego se supone que los PBM deben transferir a las aseguradoras o empleadores.
“Sin embargo, el mercado de PBM debe ser competitivo para que los reembolsos se transfieran por completo a los consumidores finales”, indicó un análisis de AMA de octubre de 2022. “No está claro si los PBM están transfiriendo (totalmente) esos reembolsos. De hecho, algunos economistas argumentan que la consolidación en el mercado de PBM, combinada con precios opacos, es una de las causas de los precios farmacéuticos más altos”.
A principios de este mes, el Comité de Supervisión de la Cámara inició una investigación sobre las tácticas de los administradores de beneficios farmacéuticos que, según el presidente James Comer (R-KY), “dañan la atención al paciente y aumentan los costos para los consumidores”.
Comer solicitó a los altos funcionarios de la Oficina de Administración de Personal (OPM), CMS y la Agencia de Salud de Defensa (DHA) documentos y comunicaciones para determinar en qué medida las prácticas de los PBM afectan los programas de atención médica administrados por el gobierno federal.
El comité también hace un llamado a los PBM más grandes (CVS Caremark, Express Scripts y OptumRx) para que proporcionen documentos, comunicaciones e información relacionada con sus prácticas.
Llamando a sus prácticas “anticompetitivas”, Comer dijo que están distorsionando el mercado farmacéutico y limitando la atención de alta calidad.
En junio, varios grupos farmacéuticos se pronunciaron a favor de la decisión de la Comisión Federal de Comercio de iniciar una investigación sobre las prácticas comerciales de los seis administradores de beneficios farmacéuticos más grandes del país.
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